Global Accompagnement Diag SVP PRENEZ LE TEMPS DE BIEN COMPLÉTER CE DOCUMENT. C'EST UN OUTIL ESSENTIEL À VOTRE ACCOMPAGNEMENT. VOUS POUVEZ COMMENCER MAINTENANT ET TERMINER PLUS TARD. APRES LA VALIDATION, VOUS SEREZ REDIRIGE(E) VERS LA PAGE DE PRISE DE RENDEZ-VOUS POUR VOTRE ENTRETIEN TELEPHONIQUE : ENTRETIEN DIAGNOSTIC ET ORIENTATION
Ville de résidence
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Situation familiale
- Sélectionnez - Marié(e) Célibataire Paxé(e) Concubinage Veuf/Veuve Divorcé(e)
Comment avez-vous été informé(e) ?
Flore Masterclass Média Dépliant Google Réseaux sociaux Autre client Famille ou ami(e)
Etes-vous dans une démarche personnelle et volontaire pour aller mieux ?
Depuis combien de temps cela dure ?
Avez-vous déjà consulté pour ce problème ?
Aujourd’hui, vous vous sentez :
Décrivez au mieux vos symptômes :
Fatigue persistante Douleurs Troubles digestifs Problèmes hormonaux Troubles du sommeil Problème de poids Rétention d’eau Stress Anxiété État dépressif Humeur instable Irritabilité Sentiment de vide Désorientation Difficulté de concentration Pensées envahissantes Brouillard mental Perte de motivation Difficulté à décider Autre Aucun
Etes-vous suivi(e) médicalement ?
Lesquelles de ces situations vous concernent ?
Chimiothérapie Traitement par radiation Traitement anti-coagulant Insuffisance Cardiaque non controlée Thrombose veineuse profonde Insuffisance rénale chronique Tumeur Abcès Grossesse Allaitement au sein Aucune Autre ou complément d'information
Prenez-vous un traitement médicamenteux et lequel ?
Quelles interventions chirurgicales avez-vous subi et en quelle année ?
Votre traitement vous apporte :
Vous sentez-vous réellement pris en charge ?
Comment est votre sommeil
Comment est votre alimentation ?
Comment vous hydratez-vous (eau uniquement) ?
Votre activité physique est :
Avez-vous traversé des périodes difficiles marquantes ?
Avez-vous connu un épuisement :
Aujourd’hui, vous vous sentez :
Quelles approches avez-vous déjà testé ?
Qu’aimeriez-vous voir changer en priorité dans votre vie ?
Toute autre information complémentaire :
Si vous possédiez une baguette magique, quels sont les 3 domaines que vous changeriez dans votre vie
cochez les 3 principaux Physique Emotionnel Financier Relationnel Spirituel
Pour finir, Quel est votre niveau d'urgence à aller mieux ?
Êtes-vous prêt(e) à vous impliquer activement ?
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